Gli Step per eseguire una RM

Apparentemente facile, ma se ripercorriamo ogni tappa per eseguire correttamente una risonanza magnetica, non tutte sono così intuitive.

  • Preparare il Paziente
  • Posizionamento del Paziente e della Bobina
  • Impostazione dei parametri di sicurezza
  • Scelta del protocollo
  • Esecuzione delle scansioni di riferimento
  • Tuning dei parametri sullo specifico caso/paziente
  • Calibrazione dell’ imaging parallelo
  • Posizionamento di pacchetti e bande di saturazione
  • Supervisione delle sequenze e correzione in tempo reale
  • Post processing delle immagini
  • Archiviazione delle immagini

Preparare il Paziente

Forse lo step più importante in assoluto, se il paziente è ben informato, preparato a ciò che lo aspetta, sarà sicuramente più sereno. La risonanza è un esame innocuo, ma non è facile quando si è presi da ansie stare fermi e seguire le indicazioni in maniera perfetta. L’esperienza deve essere il più serena possibile, sia per deontologia e rispetto sia per i grandi vantaggi tecnici che offre un paziente attento e sereno. Ogni secondo dedicato alla preparazione del paziente non può che dare risvolti positivi: starà fermo durante l’esame, se gli verrà impartito l’ordine di non respirare, questo verrà eseguito meglio. Il suo cuore batterà più lentamente, questo si tradurrà in flussi sanguigni più lenti, che a sua volta si tradurrà in meno artefatti da flusso. Il suo respiro sarà più lento e anche questo gioca a nostro favore.

E’ una catena di eventi da non sottovalutare e la partenza è fondamentale, se il paziente è preparato, gli ordini sono più efficaci, le immagini sono più diagnostiche, le diagnosi sono migliori, la possibilità di una diagnosi differenziale aumenta, la probabilità che la prognosi sia migliore aumenta.

Posizionamento del Paziente e della Bobina

Il secondo punto, purtroppo un po’ sottovalutato, ma di estrema importanza, la bobina è l’antenna con la quale riceveremo il segnale radio proveniente dal paziente. Come viene posizionata è fondamentale e cambia il risultato dell’intera risonanza. Se la bobina è volumetrica, fissa, rigida, con una struttura a gabbia, dobbiamo preoccuparci solo dell’ isocentro, ad esempio nella rm pediatrica del cranio, o del ginocchio, o della mano, cercare la giusta distanza da tutti i canali della bobina per raggiungere l’uniformità di segnale. Più complesso se si tratta di una bobina di superficie, flessibile, composta da diversi canali, anche in questo caso l’obiettivo è ottenere l’uniformità di segnale, e in alcuni casi non è proprio semplice. La risonanza del fegato, è un classico esempio, spesso viene eseguita con bobina flessibili e se non ben posizionate creano bruschi cali di segnale. Altro classico esempio è la risonanza cardiaca, dove sono presenti gli elettrodi. Se si vuole raggiungere la perfezione è necessario conoscere il segnale di ogni bobina a disposizione e mettere nella giusta relazione : il paziente, la sua posizione, capire il target dell’esame, posizionare la bobina sull’organo, posizionare paziente e bobina all’isocentro del magnete. Gli strumenti sono già standardizzati al fine di ottenere un risultato diagnostico anche se trascurati alcuni aspetti, ma se si vuole parlare di un livello professionale, scientifico, universitario, se si vuole ottenere il massimo è necessario comprendere a fondo ogni singolo aspetto del delicato processo che sta alla base della generazione effettiva dell’immagine, ed è ovvio che come viene posizionata l’antenna è cruciale, non è infatti una vergogna, viste le scout, valutato il segnale, riposizionare la bobina prima di iniziare con i successivi step, anzi, è buona prassi per un tsrm consapevole valutare la qualità del segnale prima di iniziare con l’esame vero e proprio.

Impostazione dei parametri di sicurezza

Prima che si passi alla vera fase di scansione, il dato hl7 contenente le informazioni anagrafiche del paziente e la testata dicom vengono richiamate dal probabile ris a disposizione, va’ settato il peso del paziente che deve ovviamente essere reale in quanto le energie utilizzate saranno in relazione a questo e se necessario, per via della presenza di protesi o di status particolari del paziente, è necessario limitare i livelli di SAR massimi raggiungibili dall’esame che andremo a fare e il massimo tempo di risalita dei gradienti.

Scelta del protocollo

In questa fase il rapporto con il medico è fondamentale, potenzialmente due radiologi differenti utilizzano tecniche di lettura differenti ed è compito del tsrm conoscere tutte le tecniche disponibili e sapersi adattare a ogni patologia/tecnica di lettura. Nel tempo il rapporto tra professionisti fa si che avvenga un processo di standardizzazione che però rimane vivo e offre immense possibilità di crescita e scambio culturale.

Il protocollo è un gruppo di sequenze, ogni sequenza spesso ha un razionale preciso, o più di uno, con lo scopo di dare al medico la possibilità di fare deduzioni cliniche precise, tutte le deduzioni insieme comporranno una diagnosi che verrà trascritta sul referto.

A seconda della patologia, del medico radiologo, delle vostre tecniche di scansione, verrà scelto il protocollo da utilizzare.

Non è una regola ma una caratteristica che spesso accomuna i protocolli, è di avere avere almeno 3 piani e 3 pesature, ad esempio almeno una coronale una sagittale e una assiale e almeno una t1 una t2 e una dp o una dwi, e poi ovviamente a seconda della patologia, altre sequenze con razionali ben specifici.

Esecuzione delle scansioni di riferimento

Anche in questo caso, un argomento che potremmo riassumere semplicemente con : si fanno delle immagini sui 3 piani che durano poco e che fanno capire più o meno dove posizionare i pacchetti.

Anche in questo caso, possiamo andare un po’ più un profondità.

La Scout, oltre a offrire una panoramica morfologica del paziente che ci permette di orientarci nello spazio, è una sequenza fatta per estremizzare alcuni aspetti della risonanza, soprattutto 2: l’omogeneità di campo e l’intensità di segnale, che guarda caso sono esattamente i parametri che influiscono rispettivamente su T2 e T1. Suscettibilissima a ogni variazione ci permette di valutare il risultato del nostro posizionamento bobina/paziente/magnete e di capire se il segnale ottenuto è di qualità e permette di procedere o è necessario il riposizionamento di uno degli elementi.

Giocare con la LUT sulle Scout è un ‘ottima mossa e permette di capire ancora meglio come e dove finirà il segnale.

Tuning dei parametri sullo specifico caso/paziente

Potremmo iniziare con le scansioni…..ma! Se vogliamo proprio andare per il sottile, si può ancora fare qualcosa per raggiungere la perfezione.

Ogni paziente è diverso, ci sono pazienti di 50 kg e pazienti di 150kg, pazienti alti, pazienti bassi, pazienti collaboranti, pazienti poco collaboranti, insomma, ogni singolo corpo e situazione è differente e se applicassimo gli stessi parametri su tutti i pazienti, il risultato sarebbe uguale sotto alcuni punti di vista ma differente sotto altri, e bisogna valutare quali sono questi parametri che cambiano.

Facciamo un esempio, se un paziente è largo il doppio di un altro, magari a parità di peso, e la scansione che dobbiamo fare ha un fov di acquisizione fisso, il tempo di scansione non cambia, perché non cambia il numero di fasi richieste dalla matrice, ma il rapporto segnale rumore cambia eccome, in realtà la possibilità di tuning è molto ampia. Si può scegliere di ridurre il numero di fasi necessarie riducendo la matrice, riducendo il tempo di scansione, col tempo recuperato si possono aumentare le medie di scansione ottenendo più segnale o semplicemente garantendo apnee più brevi. In alternativa si può lavorare sulla dimensione del voxel di acquisizione per aumentare i livelli di segnale relativi in base al pz. Ogni nozione tecnica avanzata aiuta a fare considerazioni di tuning migliori.

Il tsrm assume un taglio sartoriale in questo senso.

Calibrazione dell’ imaging parallelo

Se necessario, acquisire le mappe di sensibilità che permettono l’imaging parallelo e le tecniche di riempimento rapido del K-spazio.

Posizionamento di pacchetti e bande di saturazione

Finalmente è ora di eseguire le sequenze.

Supervisione delle sequenze e correzione in tempo reale

Ogni sequenza va valutata, se necessario rifatta.

Post processing delle immagini

Se necessario l’immagine va ricostruita.

Archiviazione delle immagini

Il processo è da considerarsi chiuso solo quando le immagini sono effettivamente state archiviate dal PACS